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不良事件报告与管理制度作为提升和改善医疗机构医疗水平的重要内容一直备受关注，为进一步提高护理工作高质量发展，市南妇产儿科结合医院年初制订的“68112”发展计划，4月18日组织召开了市南妇产儿科第一季度不良事件分享与疑难病例讨论会。本次讨论会采用线上及线下同步直播、全员参与的形式进行。

首先，市南妇产儿科辖区内的6个护理单元轮流进行了典型不良事件的分享，内容涵盖了查对制度、用药安全、his系统应用、沟通等多方面。参与汇报的护理单元利用根因分析、PDCA等不同的质量管理工具，从不良事件发生后事件回顾、查找导致事件发生的根因、针对事件根因进行分析，提出并实施整改措施、结果追踪等方面进行汇报。市南院区妇产儿科总护士长匡国芳对各科室的不良事件进行了点评，要求各护理单元护士长在日常护理管理中熟知所在单元的安全风险点，针对存在的问题做好防范，减少和杜绝不良事件的发生；各护理单元护士长要真正落实科室护士各项规章制度的执行情况，做到防微杜渐；通过不良事件的分享，大家互相吸取教训，引以为戒，不断提高科室护理质量，守护患者安全。

随后进行了大科内的疑难病例讨论。针对产科一例妊娠合并风湿性心脏病心功能Ⅳ级孕妇的围产期护理进行了讨论。产科市南病区作为急危重症孕产妇救治中心，接诊的孕产妇有一半为高危孕产妇，护士的专科技术水平与孕产妇的转归及护理质量和护理安全息息相关。王静护士长对孕妇的整个就医过程进行了详细的介绍，并针对此孕妇的整个护理过程存在的不足进行了总结分析，现场参会人员针对风湿性心脏病的相关知识点进行了讨论。大家纷纷表示通过这次学习拓展了自己的知识面，受益匪浅。

最后，匡国芳总护士长对活动进行了总结，强调各科室要严格落实各项核心制度的执行，确保患者的安全。希望通过每季度的学习能够提升大家的护理专业知识，规避护理风险，提升大科整体的护理质量。（市南院区妇产儿科）